Interesse in het lidmaatschap van de vereniging Warmwatertherapie Almere? Meld u dan aan via onderstaand formulier.

Sommige zorgverzekeraars bieden in hun aanvullende pakket vergoeding aan voor Warmwatertherapie.
Voor nadere informatie neem contact op met uw zorgverzekeraar.

Je kunt dit formulier niet invullen als je gebruik maakt van Safari op een Mac of Internet Explorer.
Gebruik in dat geval een andere browser, zoals Mozilla Firefox of Google Chrome.

Mocht aanmelden desondanks toch niet lukken, neem dan contact op met onze penningmeester.

Voornaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Voorletters:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Telefoon - mobiel:

Email:

Geslacht:

 Man

 Vrouw

De contributie wordt maandelijks geïncasseerd, geef hier het nummer op waarvan we dat kunnen doen.

IBAN:

 

Startdatum lidmaatschap:

 

Het zwembad heeft een invalidenkleedkamer waarvan gebruik kan worden gemaakt. We willen graag weten of dit nodig is.

 Ja, ik wil de invalidenkleedkamer gebruiken

 

Ondersteuningsbehoefte:

Ik kan deelnemen in de volgende tijdsblokken:

 maandag 12:00 – 13:00

 maandag 13:00 – 14:00

 maandag 14:00 – 15:00

 donderdag 13:30 – 14:30

 donderdag 14:30 – 15:30

 vrijdag 10:00 – 11:00

 vrijdag 11:00 – 12:00

Door je in te schrijven gaat u akkoord met de opslag van de verstrekte gegevens, de geldende contributie en de 10 x per jaar automatische incasso

Bevestig dat je geen robot bent door de karakters uit het plaatje in te voeren.